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中国医科大学第四医院管理混乱,谎报库存险酿人命事故(转载)

楼主:无奈执笔尽痴狂说 时间:2016-04-05 16:26:14 点击:14 回复:0
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  紧急情况反映
  尊敬的医务部、护理部,院领导:
  术中无耗材,患者流血等待半个小时,原因竟然是耗材管理者---眼科一病房护士长高淑兰?谎报库存拒不提供!险酿严重责任事故。现将有关情况紧急反映如下:
  事情经过
  3月29日星期二,眼三病房患者邓秀艳(住院号1181226)接受玻切手术。当天共安排10例病房手术,这是第一例。手术开始不久,术者要台下准备眼内电凝,跟台护士发现耗材未带眼内电凝,立刻通过墙壁电话联系负责管理提供爱尔康玻切手术耗材的眼一病房护士长高淑兰,高淑兰答复没有眼内电凝!(术间墙壁电话是免提电话,高淑兰非常清晰的大声答复:没有!!?术者和护士都听到了,大家都震惊了)此时患者眼内不断出血,时间飞快流逝,尽管护士说术中急需使用,高淑兰仍不提供眼内电凝!
  这让术者觉得匪夷所思。手术前一天,眼三护士长接到手术室护士长的通知,博士伦玻切机故障,次日玻切手术只能使用爱尔康机器,因博士伦与爱尔康使用的耗材不同,需要提前向眼一病房护士长高淑兰报备。眼三护士长马上联系高淑兰,报备7套耗材。高淑兰答复库存只有2套,其余5套耗材安排厂家送。结果手术当天,高淑兰却说厂家没送来耗材,手术做不了。然而当眼三护士长来到高淑兰的库房领耗材时,居然发现了十数套崭新的耗材!尽管最后终于“暂借”6套耗材,但没想到高淑兰又没有给带上常规配套使用的爱尔康眼内电凝。
  一波三折之后,没有电凝,怎么手术?术者束手无策,只能不停的吸除出血,煎熬等待……台下护士立即联系眼三护士长,让她快找高淑兰帮忙提供爱尔康电凝,找厂家现送到手术室肯定来不及了!如果再不提供电凝,这台手术马上就要出事故!
  眼三护士长反复与高淑兰沟通,无奈亲自去高淑兰的仓库寻找,竟然一下子翻出了5条电凝!
  从台上要电凝开始到最终电凝进入术间,时间超过半小时以上,严重影响了手术进程,对手术的不良影响和后果难以预见。

  主要问题
  术者头一次经历这样一场手术惊魂,感触颇多。?
  1、玻切机不是第一次出现故障,之前遇到这种情况都是找张晓丹护士长报备领用耗材,交接顺利,从未遇到这样的险情,
  2、眼科各病房目前没有独立核算,爱尔康耗材统一在高淑兰处管理,非常不理解她为何虚报库存,设置重重障碍。
  3、这次机器故障不是应急事件,手术室已经提前一天通知到眼科,眼科也提前向高淑兰做了报备。术中急需电凝,患者眼内出血,情况危急,明明就有现成的手术耗材,却说没有,让原本正常的工作变得困难无比。高淑兰不负责任到如此令人震惊的程度。如果机器故障是应急事件,遇上高淑兰,手术的后果不敢想象。
  4、高淑兰在眼科长期从事耗材管理工作,眼内电凝是玻切手术必需品,管理提供玻切手术配合的耗材,是高淑兰的日常工作。完全排除高淑兰不了解库存、不认识眼内电凝的可能。高淑兰前一天谎报库存,次日仍然不能准备齐全,甚至在危急关头拒绝提供耗材。完全无视手术安全,这是人祸。
  5、配合手术的手术室护士和眼三护士长,她们把患者利益和手术安全放在第一位,冷静面对危机,积极协调,这种认真负责的态度最终避免了一场严重责任事故的发生。
  由于患者局麻,术中清醒,这种人为延误是否会产生后继纠纷,需要做好一个提前预警。另外本次事件中暴露出来的问题,对日后手术安全是严重隐患。
  实事求是汇报以上情况,望审慎处理。

  反映人:张帆
  2016年3月30日?附:
  3月29日周二参与手术医生:张帆、武彬?
  台下护士:张红、李哲?当事患者:眼三病房邓秀艳(住院号1181226)

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