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马步成:甲状腺结节

楼主:王大麻子 时间:2014-07-24 16:40:32 点击:175 回复:1
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  甲状腺结节
  全网发布:2012-09-13 09:34 发表者:马步成
  http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/mbch77_71137.htm
  参照中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》

  甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%一7%;而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%一70%。甲状腺结节多为良性,恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。在全身各种恶性肿瘤中,甲状腺恶性肿瘤占1%~2%,在女性和男性癌症死亡病例中各占0.5%和0.2%。依据结节的病因可分为:结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤等。
  绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状,常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时,可出现相应的临床表现,如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。
  由于良性与恶性甲状腺结节并没有特征性的临床表现,所以,在鉴别诊断上需要综合考虑多种指标。
  提示甲状腺恶性结节的临床证据包括:
  (1)有颈部放射线检查治疗史;(2)有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)家族史;(3)年龄小于20岁或大于70岁;(4)男性;(5)结节增长迅速,且直径超过2 cm;(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;(7)结节质地硬、形状不规则、固定;(8)伴颈部淋巴结肿大。
  辅助检查在鉴别甲状腺结节的良恶性方面具有重要的参考价值。
  高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别,也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查。提示结节恶性病变的特征有:(1)微小钙化;(2)结节边缘不规则;(3)结节内血流紊乱。三者提示恶性病变的特异性高,均达80%以上,但敏感性较低,29%~77.5%不等。因此,单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是,如果同时存在两种以上特征时,或低回声结节中合并上述一项特征者,诊断恶性病变的敏感性就提高到87%一93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大,伴淋巴结内结构消失、囊性变,或淋巴结内出现微小钙化,血流信号紊乱时提示结节为恶性。
  甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法,其敏感性达83%,特异性达92%,准确性达95%。所以,凡是怀疑结节恶性变者均应进行FNAC。
  甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。一般而言,“热结节”中99%为良性,恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率也只有5%一8%。核素肿瘤显像对甲状腺结节良恶性鉴别诊断和对甲状腺癌术后可能复发转移的患者进行全身显像检查都有重要价值。
  所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常;血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一,特别是血清TSH水平增高者。甲状腺球蛋白(Tg)水平测定对鉴别结节的性质没有帮助。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者,应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。
  值得注意的是,结节的良、恶性与结节的大小无关;与结节是否可触及无关;与结节单发或多发无关;与结节是否合并囊性变无关。
  对于甲状腺恶性结节的处理,以手术为首选。对于良性病变,绝大多数患者不需要治疗,以随访为主要手段,需每6~12个月复查一次,必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。
  少数良性病变需要治疗。目前的治疗方法有以下几种。
  左甲状腺素(L-T4)抑制治疗:治疗的目的是使已有的结节缩小;但研究发现L-T4治疗患者中,只有20%的甲状腺结节较前缩小,同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时,由于长期使用可导致骨密度显著降低、心房颤动等不良反应,故不推荐广泛使用L—T4治疗,特别不适于血清TSH<1 IU/L的年龄大于60岁的男性患者或绝经后妇女或合并心血管疾病者。
  超声引导下经皮酒精注射治疗是一种微创性治疗甲状腺结节的方法,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。由于本法复发率较高,远期效果如何尚缺乏循证医学的依据,故对单发、实性结节不推荐使用。
  放射性I-131治疗用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100 ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。:放射性I-131治疗的目的是除去功能自主性结节,恢复正常的甲状腺功能状态,有效性高达80%一90%。
  可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理:甲状腺囊性或实性结节,经FNAC检查不能明确诊断者,应重复FNAC检查,这样可使其中的30%一50%患者明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊,尤其是结节较大、出现局部压迫症状者,需要手术治疗。
  妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理采取相同的策略。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。儿童甲状腺结节相对少见,但恶性率显著高于成年人。因此,对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查,其他处理方案与成人相似。
  可进一步浏览我的博客:
  http://blog.sina.com.cn/buchengma
作者 :hihi海绵 时间:2015-09-24 09:42:56
  一般甲状腺结节约有25%出现钙化阴影,而甲状腺癌则有50%~62.5%有钙化.一般认为钙化颗粒越粗大,癌组织分化越好.其钙化阴影特点与癌分类可能有以下关系:
  ①粒样钙化,几乎为甲状腺恶性肿瘤所共有,常是乳头状腺癌的特征性表现.
  ②粗大的钙化影像中,约有10%~20%为癌,其中滤泡状腺癌所占比例大.
  ③髓样癌常粗大颗粒和砂粒样钙化相混合.
  ④一般甲状腺良性肿瘤钙化影像多致密,边缘清楚,而恶性肿瘤则阴影淡而模糊.

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