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新医改关于预付制度的设计依然是错误的

楼主:且行且忘记 时间:2009-10-29 00:40:00 点击:184 回复:0
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       新医改一个重大变化是,将社保后付制改为预付制。后付制是先治病,然后社保按比例报销。预付制是社保先给钱,按病种限定金额,超出部分医院自己贴,结余部分医院自己留存。后付制意味着,给病人开越贵的药、做越多的检查,医院和医生的收益越多。预付制意味着,给病人开越便宜的药、做越少的检查,医院和医生的效益就越好——因为总额是一定的,给病人花得越少,医院留下的就越多,医生的效益当然也就越好。这样的改革,确实可以改变目前开大处方、做过度检查等造成的社保病人治疗费用居高不下的问题。但是,实行后付制之后,如何能保证医生把该开的药开给病人、把该做的检查让病人做上呢?也即是说,如何能保证医疗总体费用下来了,而医疗服务质量不下降呢?
  现在到医院看病,医生会千方百计地忽悠你,做一下B超嘛,查一下血嘛,照一下CT嘛,再做一个核磁共振嘛,检查为主,宁可多花点钱,也不能错过了病情啊。检查完了什么事都没有,医生又告诉你,这样还不好吗,难道你希望自己检查出一身病来?病人一想也是啊,欢天喜地地回去了。但是,以后实行了预付制,恐怕情况就得反过来了。医生会千方百计地忽悠病人,这个CT怎么能随便做呢,这是要杀伤白细胞的;这个B超照不出来的,核磁共振肯定也看不出来嘛;这个药更不能随便吃了,是药三分毒啊,回家多喝水就好了。病人一想也对,又高高兴兴地回去了。
  病人尽可以忽悠,但问题却无法解决,甚至越来越严重。因为在后付制的情况下,被忽悠的是钱;实行预付制以后,被忽悠的就是病情了。小病当大病治,大不了多花冤枉钱。大病当小病治,那一不小心就要出人命的。这个问题该如何来解决呢?
  有人说,有两种方法可以解决,一是加大责任追究,二是让患者自由选择。加大责任追究,意思是说,医生必须对治疗结果负责,如果没有治好患者的病,就要追究医生的责任。如果真的这样做,首先带来的问题是,谁还敢再做医生呢?医术再高的医生也不可能包治百病,如果没有治好病人就要依法问罪,那恐怕天下医生都得成为杀人犯了。其次,更现实的问题是,医疗纠纷会大大增加,医患关系会进一步恶化,社会为此付出的成本会越来越高。而由于医疗差错、医疗事故的认定具有高度专业性、复杂性的特点,医患矛盾仍然无法有效解决,医疗质量依然难有可靠保证。至于第二种方法,自由选择,则完全是一个笑话。如果自由选择就可以解决预付制可能导致的医疗质量下降的问题,那么它一定也可以解决后付制带来的医疗费用虚高的问题。但它解决了吗?显然没有。我们现在不是不可以自由选择,而是选来选去,发现一家比一家更贵,一家比一家更狠,就没有一家是便宜的。自由选择解决不了当下的问题,必然也解决不了未来的问题,这是毫无疑问的。
  其实,透过现象看本质,我们不难发现,问题的根源在于,医生的从医行为和自身利益始终是紧密联系在一起的。人都有从利心理,都会千方百计让自己的利益最大化。医生当然也不例外。只要医生的从医行为影响着自己的利益得失,那么不管游戏规则规定让病人花越多的钱医生得到的好处越多,还是规定让病人花越少的钱医生得到的好处越多,医生都会作出更有利于自己的选择,都会想方设法让自己的利益最大化。这其实也是无可厚非的。但从制度设计上来说,则有很多地方值得深入思考。
  从利益关系的角度来分析,现行的后付制的根本问题是,将医生的利益与患者的经济利益相对立,导致了医疗费用虚高。而即将实行的预付制的根本问题是,将医生的利益与患者的健康利益相对立,势必导致医疗服务质量下降。人的从利心理、医生从医行为和自身利益的紧密联系、预付制的制度设计,三者从根本上决定了,医生要增加自己的收益,就必然降低患者的治疗费用,从而损害患者的健康利益。医疗行业出现个别不良行为、不良人员、不良事件不可怕,整个社会的医疗保障制度不合理、不科学、不实用才是最可怕的!
  医疗费用虚高,已经怨声载道。医疗质量下降,恐怕更加让人难以容忍。因为经济利益受损了,还可以弥补;健康利益受损了,永远无法弥补。所以,从根本上看,新医改关于预付制度的设计,依然是错误的、失败的,甚至比现有制度更加恶劣。

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