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【老金课堂】深度解析DSM—5所定义的孤独症谱系障碍中的四类亚型病征之差异性

楼主:金易恒 时间:2019-10-26 12:06:27 点击:214 回复:0
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  【老金课堂】深度解析DSM—5所定义的孤独症谱系障碍中的四类亚型病征之差异性

  作者/金易恒

  【声明】本文所引用的DSM—5孤独症诊断标准中文版本以及附录的DSM—4中文版本均来自于网络介绍文章,其中译文释义解释权属于中文版原译著作者,本文作者金易恒在此仅引用,不具有解释权。
  由于本文引用上述DSM—5和DSM—4孤独症谱系障碍标准的介绍文章未能及时与原文作者取得联系,本文如侵犯到原介绍文章作者的著作权益,烦请告知删除。
  本文除第一章节所引用的DSM—5版本和第三章节所附录的DSM—4版本以外,本文第二章节的《金易恒深度解析DSM—5所定义的孤独症谱系障碍中的四类亚型病征之差异性》是本文的主体部分,为本文作者金易恒所著(第二章 第“三,”部分所引用的“DSM-—5孤独症谱系障碍症状程度轻重的等级划分”除外)并拥有对本文第二章节内容的著作权及解释权。

  第一章 DSM—5孤独症诊断标准
  DSM-5孤独症诊断标准规定:诊断孤独症谱系障碍需满足以下A至E的五个标准,但其中A和B是孤独症谱系障碍的核心症状:
  A,在多种环境中持续性地显示出社会沟通和社会交往的缺陷,包括在现在或过去有以下表现(所举的例子只是示范,并非穷举):
  1,社交与情感的交互性的缺陷,包括,例如,异常的社交行为模式、无法进行正常的你来我往的对话,到与他人分享兴趣爱好、情感、感受偏少,再到无法发起或回应社会交往。
  2,社会交往中非言语的交流行为的缺陷,包括,例如,语言和非语言交流之间缺乏协调,到眼神交流和身体语言的异常、理解和使用手势的缺陷,再到完全缺乏面部表情和非言语交流。
  3,发展、维持、和理解人际关系的缺陷,包括,例如,难以根据不同的社交场合调整行为,到难以一起玩假想性游戏、难以交朋友,再到对同龄人没有兴趣。

  B,局限的、重复的行为、兴趣或活动,包括在现在或过去有以下表现的至少两项(所举的例子只是示范,并非穷举):
  1,动作、对物体的使用、或说话有刻板或重复的行为(比如:刻板的简单动作,排列玩具或是翻东西,仿说,异常的用词等)
  2,坚持同样的模式、僵化地遵守同样的做事顺序、或者语言或非语言行为有仪式化的模式(比如:很小的改变就造成极度难受、难以从做一件事过渡到做另一件事、僵化的思维方式、仪式化的打招呼方式、需要每天走同一条路或吃同样的食物)
  3,非常局限的、执着的兴趣,且其强度或专注对象异乎寻常(比如,对不寻常的物品的强烈的依恋或专注、过分局限的或固执的兴趣)
  4,对感官刺激反应过度或反应过低、或对环境中的某些感官刺激有不寻常的兴趣(比如:对疼痛或温度不敏感、排斥某些特定的声音或质地、过度地嗅或触摸物体、对光亮或运动有视觉上的痴迷)

  C,这些症状一定是在发育早期就有显示(但是可能直到其社交需求超过了其有限的能力时才完全显示,也可能被后期学习到的技巧所掩盖)。

  D,这些症状带来了在社交、职业、或目前其他重要功能方面的临床上显著的障碍。

  E,这些症状不能用智力发育障碍或全面发育迟缓更好地解释。智力障碍和孤独谱系障碍疾病常常并发,只有当其社会交流水平低于其整体发育水平时,才同时给出的孤独谱系障碍和智力障碍两个诊断。

  第二章 深度解析DSM—5所定义的孤独症谱系障碍中的四类亚型病征之差异性
  2013年5月美国精神疾病协会发布了精神疾病诊断新标准DSM-5,首次定义了“孤独症谱系障碍”这一新概念及其诊断标准,这一新标准自试行以来至今已有6年,中国的各家开设孤独症门诊的医院近年来也普遍采用DSM-5版本作为诊断孤独症的新标准,DSM—5版本将之前DSM—4版本定义的广泛性发育障碍(PDD)中的4个亚型病征:“典型孤独症(AD)、儿童期瓦解障碍(CCD,又名“婴幼儿痴呆”)、阿斯伯格综合症(AS)、待区分的广泛性发育障碍(PDD—NOS)”合而为一统称为孤独症谱系障碍(ASD),不再加以区分,但将雷特综合症(Rett)排除在ASD之外。
  DSM-5版本将孤独症谱系障碍(ASD)归属于神经发育障碍,而神经发育障碍又包括智力障碍(MR)、交流障碍、孤独症谱系障碍(ASD)、注意力缺陷/多动障碍(ADHD)、特定学习障碍、运动障碍、抽动障碍(TD)等,也就是说,孤独症谱系障碍属于神经发育障碍范畴的亚型病征分类之一。
  DSM-5版本与DSM-4版本相比,存在以下几大变化:
  一,DSM-5孤独症诊断标准将典型孤独症(AD)、儿童期瓦解障碍(CCD)、阿斯伯格综合征(AS)、 待区分的广泛性发育障碍(PDD—NOS)统称为孤独症谱系障碍(ASD)。
  但根据本文作者金易恒多年来对孤独症谱系障碍中的四类亚型病征研究来看,儿童期瓦解障碍(CCD)、阿斯伯格综合症(AS)、待区分的广泛性发育障碍(PDD—NOS)这三个孤独症谱系范畴的亚型病征疾病虽在社交障碍、行为障碍等核心症状上与典型孤独症(AD)共存,但三者亚型病征在总体上分别与典型孤独症(AD)均存在着明显差异,下面分别加以说明:

  1,典型孤独症(AD)的病征征象就是DSM—5所列的A、B两大项核心症状,因此,AD患儿的病征征象可以参见第一章,对于AD患儿症状程度的等级划分可以参见第二章第“三,”部分:DSM-—5孤独症谱系障碍症状程度轻重的等级划分。

  2,儿童期瓦解障碍(CCD)的病征特征与典型孤独症(AD)在病发时点上存在“质的差异”:
  AD病征征象被关注的时点较早,尤其是近年来,年轻家长对孤独症知识已有所了解,AD患儿一般在1周岁以后就会被普遍关注,但AD患儿病征征象被关注的时点并非病发时点,因为在被关注时点以前直至AD患儿刚出生时,AD患儿并没有出现过“可以被普遍认为其发育正常的征象”,因为发育完全正常的婴儿在1周岁之前还不具有社交、语言及行为等能力的明显展现,所以在1周岁之前的婴儿期阶段往往掩盖了AD患儿的病症征象而不被家长所关注,AD患儿在被关注之前即1周岁之前从未明显出现过与其年龄增长相适应的可以被证明属于正常发育的(如语言模仿、行为模仿、运动能力、游戏能力等)征象,病发时点早在1周岁之前且无法被明确,其病征征象被关注时点不等于或接近病发时点。
  但是,儿童期瓦解障碍(CCD)病征征象被关注之前却有着与其年龄增长相适应的可以被证明属于正常发育的(如语言表达、行为举止、运动能力、游戏互动、社会交往、认知学习、兴趣活动等)征象,这一征象与AD有差“质的区别”!
  其次,CCD患儿病征征象被关注时点等于或接近病发时点,这说明CCD患儿的病发时点是可以被明确的,而且CCD患儿的病发时点往往在2周岁以后(大多数患儿的病发时点在2.5~5周岁之间),这也与AD患儿的病发时点在1周岁之前有着“质的区别”。
  如果在对个体AD患儿的诊后干预方式方法上一旦具有针对性,且在3~7周岁的最佳干预年龄段进行动态化的有效干预,AD患儿仍有一定比例的康复机率!这是因为AD患儿在被确诊时点之前的个体症状程度相对其本身而言可能是最严重的,随着动态化的针对性有效干预的介入,AD患儿的部分症状有可能会消失,整体症状可能会有明显减轻趋势。
  但是,对于CCD患儿,其病征征象一旦被被关注和确诊,其病发时点之前已经获得的与其年龄增长相适应的正常发育功能会突然退化并急速瓦解,随之出现的CCD病征征象虽与AD病征征象相似,但CCD患儿的症状程度会与重度AD相当或更为严重,在康复机率上要比AD低,这是因为CCD患儿在确诊时点的症状程度相对其本身而言可能是最轻的,随着退化时间的推移,其病征症状会渐趋严重,如果干预介入不及时或不具有针对性,其整体病征症状程度不仅难以减轻,往往还会加重,部分症状消失的可能性较难实现,也就是说,在诊后干预上,CCD患儿的干预难度要比AD大,康复机率要比AD低!但是,在CCD瓦解症状稳定之后,如对其所进行的干预具有针对性,其整体症状仍有可能得以减轻。
  综上,对于AD患儿的诊后干预,可以根据各个体AD患儿的症状轻重来定,对于轻度AD患儿,干预方式要动态化,因为轻度AD患儿经针对性干预后会有较明显的动态进步,因此,不同时期的干预方法要作动态调整,要不断以进为守进行梯级干预,而不是墨守成规进行断面式干预,动态化梯级干预可以节约干预时间提高干预效能。
  但对于重度AD,干预思路可参照下面的CCD干预思路。
  对于CCD患儿的诊后干预,宜采用以守渐进的干预方式,CCD患儿诊后干预的重点应放在生活自理、情绪控制、技能培养等上面,以期成年后能生活自理并能从事简单工作,干预思路上要讲实效性,不能以家长脱离现实的自我心理需求去进行不切实际的无效干预。

  3,阿斯伯格综合症(AS)的病征征象与典型孤独症(AD)病征征象在被关注时点上也存在“明显差异”:
  AD病征征象在1周岁之后就会被关注;但AS病征征象一般要到3周岁以后才会被关注,因为AS与CCD一样,在其病征征象被关注之前也有着与其年龄增长相适应的可以被证明属于正常发育的(如语言表达、行为举止、运动能力、游戏互动、社会交往、认知学习、兴趣活动等)征象,这一征象与AD同样有着“明显区别”!
  其次,AS患儿病征征象被关注时点也等于或接近其病发时点,这说明AS患儿的病发时点也是可以明确的,而且AS患儿的病发时点往往在3周岁以后,这也与AD患儿病发时点在1周岁之前有着“明显区别”。
  但是,AS与CCD所不同的是:在AS患儿病征征象被关注及诊断之后,仅在谱系的核心症状方面出现与AD病征征象相似的症状,但会出现较为明显的心理障碍,但其心理障碍在CCD患儿(也包括AD患儿)病征征象被关注前后均不明显。其次,AS患儿病征征象被关注时及之后仅部分正常发育功能可能出现发育趋缓现象,没有象CCD患儿那样全面性功能退化直至瓦解。
  AS患儿虽然在其病征征象被关注和诊断时出现谱系核心症状,但症状程度明显比AD要轻微,在社交方面,AS患儿往往并不完全排斥与他人接近,只是接近时间较为短暂且表现出局促不安,AS患儿的社交障碍更多的是来自于心理障碍,而并非属于AD患儿那样的社交排斥,AS患儿更多时候在心理上会有渴望接近他人或被他人接近的愿望,但AD患儿却无此心理社交愿望。
  在智力发育上,AS受到的损害要比AD轻微得多,其语言表达能力与正常孩子接近但话题较为刻板单一,单一话题的重复性明显从而形成刻板语言,但AS患儿的刻板语言具有表达上的逻辑性但往往不应景,当其想表达应景话题时又往往会去套用他的刻板思维逻辑(不一定一字不差的重复言语,但会重复套用其顽固不化的刻板思维逻辑),从而使其在与他人对话时会令他人明显关注到他异于常人的基于其刻板思维逻辑所造成的异常征象,但如果围绕AS患儿感兴趣的话题,AS患儿与他人的对话可以维持相当长的时间(可以长达1小时以上)。但AD患儿在语言表达上的能力远远逊色于AS,即使是高功能孤独症或轻微型孤独症患儿,语言表达能力也需要经过长时间针对性的有效干预训练之后才能逐渐向好。
  在行为方面,AS患儿的刻板行为要比AD更为明显和复杂化并且往往与其心理障碍相关联,这一点几乎是所有康复机构老师、幼儿园和学校老师以及患儿家长都会忽视的地方!本文作者金易恒经过长期与AS患儿的不间断跟踪交流后得出以下个人观点:DSM—5孤独症诊断标准将AS归类于神经发育障碍可能是错误的,AS病征征象更多的是表现于他们的刻板思维逻辑、刻板语言及行为,这些病征征象更多的是反映了他们的心理问题而不是语言及行为本身的问题,当他们刻板的思维逻辑与他人的观点发生冲突得不到他人认同时就会引发心理焦虑,从而表现出更明显更频繁的刻板行为或刻板语言,也就是说,AS患儿普遍存在一定的心理发育障碍。
  AS的刻板思维逻辑、刻板行为和刻板语言较难干预且会不断演变,其刻板行为往往会与其刻板语言一样可能伴其终生。但AD患儿虽然也有明显的刻板行为,尤其在早期的刻板行为和刻板语言较AS患儿要严重些,但AD患儿在经过长期针对性的有效干预之后,其刻板行为和刻板语言会部分消失,整体上刻板行为呈现逐渐减弱趋势,但刻板语言会有动态演变。而高功能孤独症或轻微型孤独症的刻板行为在经过一定时间的针对性有效干预之后,大部分刻板行为会逐渐消失,个别干预功效特别好的,甚至会令所有刻板行为都消失,或经心理干预后个别刻板行为和刻板语言会被其自身不断增长的智力所掩饰起来,从而不会再在公共场合显露出来而被他人所察觉。
  AS患儿的心理障碍问题往往会在10周岁以后加剧并通过特别怪异的刻板行为和语言以及情绪剧变的形式反映出来,因此,10周岁之后的AS患儿所表现出的怪异刻板行为及情绪剧变往往都来源于心理障碍因素,也就是说,AS病征征象更多的是反映心理发育障碍而并不一定是神经发育障碍,但DSM—5版本将AS病征归类于神经发育障碍是值得再研究的课题,以后或将被重新定义。
  值得提醒的是:对于AS患儿在10周岁以后出现的怪异刻板行为和语言(有别于AD,AS患儿有些怪异行为和语言较为复杂并具有情节性)以及情绪剧变(也有别于AD,AS患儿有些情绪剧变不只是暴怒,有时会突然出现阶段性的重度抑郁症状,整天沉默不语,郁郁寡欢)现象,这些复杂的怪异刻板行为和语言以及情绪剧变能够被正确诊断为心理发育障碍并被精准找对起因的概率微乎其微,由于不能对此异常症状进行精准诊断,很多本来极有希望走向康复的AS患儿就会在此时此刻被错误的干预思路及不当方式方法毁掉其康复良机。
  相对而言,AD患儿尤其是高功能孤独症、轻微型孤独症个体,经过长期动态化的针对性的有效干预后,其刻板症状往往会有明显减轻趋势甚至大部分消失,在10周岁以后会越来越好,出现复杂性怪异刻板行为和语言以及情绪剧变的概率较小,个体走向康复的机率较大。
  因此,心理发育障碍问题也是AS与AD之间在病征征象上所存在的“明显差异”,在动态化干预进程中,强化对AS患儿的心理干预至关重要。在此还需要强调一下:AS患儿的心理发育障碍问题不仅会影响其行为和语言,还会影响到他在14周岁以后的思想即世界观形成,一旦其思想趋于偏激甚至与现今法律法规相冲突,那么大龄AS患者很容易会因其偏激的思想而有可能被动地走向触犯法律法规的歧途,对此,AS患儿家长要引起足够的重视。
  本文作者金易恒根据自己的实践经验提醒大龄AS患儿家长们:大龄AS患儿常常自命不凡,对于接近他的人,他在心理上会很挑剔,如果这个人与他交流时的思想高度及口才不足以令他折服,他以后就会在心理上拒绝与这个人接近,也就是说,要想与AS患儿接近,与他成为朋友,你不仅需要过人的学识及丰富的社会阅历,还必须有强大的逻辑思维及过人的口才以及心理学知识(并非一般心理医生所能胜任),你才能征服他心理上的心魔而成为他内心崇拜的偶像和人生导师!当一个大龄AS拥有一个能长期性的、经常性的与之交流的人生导师之后,他顽固的刻板思想才有可能被感化,逐渐把他带出思想偏激的泥潭,他成年后才有可能成为一个心智健全的人!所以,对于大龄AS患儿,家长如何在自己的朋友圈里为孩子物色到这样一位人生导师是至关重要的,AS患儿能否最终走向康复,这个擅长心理学、思维逻辑强大又学识阅历广博的人生导师将起到关键的引领作用,因为心理心魔是AS患儿最强大的病征堡垒,大龄AS一旦心理健康了,也就基本正常了!
  如前所述,AS病征征象在被关注及诊断之后,已经获得的与其年龄增长相适应的功能不会退化但之后发育会有所减缓但并非指全部功能都减缓,AS患儿在某些感兴趣的特定学科、才艺、思想和演说等方面有可能展现其过人的天赋,大龄AS患儿的思想就象一个永动机一样而难以停息,如果他对某一题材如历史题材感兴趣,他会针对与这一历史题材相关的文献、新闻等在其力所能及的范围内一个不漏的加以关注并穷尽思考,最后会形成其针对这一历史题材的刻板思想(非常顽固刻板的思维逻辑),在社会交往中,AS患儿往往会不分场合不顾他人对其主动提及的话题是否感兴趣而单方面竭力向他人推销他的刻板思想(观点),此时此刻,常能展现其过人的雄辩口才和敏捷的思维能力。AS患儿执著的探索精神也非常人所能及,一旦对某一学科或才艺感兴趣,他会表现出一改平时注意力无法集中的常态而表现出特别的专注,如果为其提供相适环境,他很可能在这一感兴趣的学科领域或某一才艺上取得非同寻常的成就,AS患儿在某方面的天赋与高功能孤独症有相似的地方,但更具钻研性和独立思考能力,且能用其过人的雄辩口才来表达其思想,这往往是高功能孤独症也无法企及的智力高度。AS患儿的这些天赋,都是AD患儿普遍所不具有的,这也是AS与AD之间所存在的“明显差异”。
  如前所述,AD患儿在被确诊时点之前的个体症状程度相对其本身而言可能是最严重的,随着个体动态化的针对性的有效干预的介入,部分症状会消失,整体症状会减轻。
  同样,因为AS并非功能瓦解性神经发育障碍,在其病发时点之前已经获得的与其年龄增长相适应的全部正常发育功能在病发时点之后仍能得以维持并继续缓慢发育增长,在经过一定时期的针对性有效干预后其智力及其它功能性发育不会停滞,因此,AS患儿在被确诊之前的个体症状程度相对其本身而言可能是最为严重的,随着个体动态化的针对性的有效干预的介入,除其个体顽固性的刻板症状难以消失持续存在下去以外,在持续正确的心理辅导下,AS患儿成年之后仍可能与常人一样可从事较为复杂的工作,在诊后干预的康复机率上,AS要远比AD高得多。

  4,待区分的广泛性发育障碍(PDD—NOS)与典型孤独症AD的区别:
  在2013年DSM—5孤独症诊断标准出台之前,很多家长带被关注的儿童去医院看孤独症门诊后有相当多的家长会获得这样一份诊断报告,报告的诊断结论是:“疑似孤独症”或者“带有孤独症倾向”,这个诊断结论中的“疑似”或者“倾向”一词所表示的意思就是“就诊儿童有部分可以被关注到的孤独症病征征象比较明显,但症状程度比较轻微,有部分孤独症病征征象无法被观察或测试出来”,因此,医生通过一次门诊难以将这类就诊儿童直接诊断为典型孤独症(AD)但又无法予以排除,同时也无法将这类就诊儿童直接诊断为阿斯伯格综合症(AS)或儿童期瓦解障碍(CCD),也就是说,这类就诊儿童虽然带有部分明显的孤独症病征征象但又不全部,且症状比较轻微,于是就对这类就诊儿童在诊断结论上定义为“疑似孤独症”或者“带有孤独症倾向”,又称“非典型孤独症”,而“非典型孤独症”就是“待区分的广泛性发育障碍”(PDD—NOS)!
  PDD—NOS的病征征象与AD的病征征象的共存性高达90%但症状程度普遍较轻微,PDD—NOS患儿在孤独症谱系中的占比相当大,约占70%以上,换言之,在孤独症谱系障碍中,约有70%的患儿是轻微型的非典型孤独症!
  既然孤独症谱系障碍中大部分患儿都是偏轻微型孤独症,而偏轻微型孤独症基本都存在走向康复的可能性,但为什么近六年来在现实中走向康复的偏轻微型孤独症却很少呢?这正是本文作者金易恒为什么要撰写本文来深度解析DSM—5所定义的孤独症谱系障碍中的四类亚型病征征象的差异性以及DSM—5孤独症诊断标准所带来的干预困境,DSM—5孤独症诊断标准对AD、AS、CCD、PDD—NOS这四类亚型病征不再加以细分诊断,而是一并统称为“孤独症谱系障碍”(ASD),这一标准虽然大大降低了孤独症的诊断难度并大大提高了医生的诊断信誊,但却在干预上造成了混乱,因目前引进并大力推广的一些孤独症干预方法往往是针对AD患儿的,对于非典型孤独症以及阿斯伯格综合症、高功能孤独症的干预针对性不强,从而大大降低了非典型孤独症和阿斯伯格综合症、高功能孤独症患儿的康复机率,使孤独症谱系障碍的康复训练流于形式,用统一干预模式对孤独症谱系障碍范畴的所用亚型病征患儿进行泛化性的康复训练,不具有个体针对性,其干预效能极低,下面的“四,”将对此作详细阐述!

  二,DSM—5将孤独症诊断标准由DSM—4的三大项诊断依据减为两大项诊断依据,即“社交障碍”和“刻板行为”这两大项,而将原本分列的“语言障碍”项并入到了社交障碍项,由于语言的本质就是为了与人交流,因此,将语言障碍并入社交障碍中进行整体评估具有合理性,便于医生对就诊儿童的社会交流能力从整体上作出更为全面的系统诊断。

  三,DSM-—5孤独症谱系障碍症状程度轻重的等级划分:
  为了对孤独症谱系障碍的诊后干预进行具体的指导和支持,DSM-—5也对孤独症谱系障碍症状程度的轻重进行了等级划分,具体等级划分标准如下:
  1)三级:需要非常大的帮助:
  社交方面:
  患儿言语和非言语社交能力有严重缺陷,造成严重的功能障碍;主动发起社会交往非常有限,对他人发出的社交接近极少回应。比如,只会说很少几个别人听得懂的词,很少主动发起社交行为,并且即使在有社交行为的时候,也只是用不寻常的方式来满足其需求、只对非常之间的社交接触有所回应。
  行为方面:
  行为刻板、适应变化极度困难、或者其他的局限重复行为明显地干扰各方面的正常功能。改变注意点或行动非常难受和困难。
  2)二级:需要大量帮助
  社交方面:
  言语和非言语社交能力有明显缺陷;即使在被帮助的情况下也表现出有社交障碍;主动发起社会交往有限;对他人的社交接近回应不够或异常。比如,只会说简单句子、其社会交往只局限于狭窄的特殊兴趣、有着明显怪异的非言语交流。
  行为方面:
  行为刻板、适应变化困难、或者其他的局限重复行为出现的频率高到能让旁观者注意到,干扰了多个情形下的功能。改变注意点或行动难受和困难。
  3)一级:需要帮助:
  社交方面:
  如果没有帮助,其社会交流的缺陷带来可被察觉到的障碍。主动发起社交交往有困难,对他人的主动接近曾有不寻常或不成功的回应;可能表现出对社会交往兴趣低,比如,可以说完整的句子,可以交流,但无法进行你来我往的对话,试图交朋友的方式怪异,往往不成功。
  行为方面:
  行为刻板,干扰了一个或几个情形下的功能。难以从一个活动转换到另一个。组织和计划方面的障碍影响其独立性。
  (注:以上为DSM—5对孤独症谱系障碍症状程度轻重的等级划分)

  (注:下文为本文作者金易恒对“DSM—5对孤独症谱系障碍症状程度轻重的等级划分”所作的点评)
  如上所列,DSM—5标准是基于孤独症谱系障碍的症状程度的轻重进行的等级划分,但这一基于谱系的等级划分仅限于谱系共性症状的程度轻重,不能明确反映谱系中的每一类亚型病征的症状轻重,如果将这一谱系症状等级划分作为孤独症在诊后干预上的指导标准,其可操作性不强。
  因此,如要更全面和精准的对孤独症谱系各亚型病征症状程度轻重进行更为明确的等级划分,医生还必须借助相关孤独症诊断(评估)工具量表(本文作者金易恒将另文进行详细介绍)对就诊儿童作进一步的谱系亚型病征的细分诊断,以便将个体就诊儿童的症状程度轻重限于分类亚型病征范畴内进行亚等级划分,这对于就诊儿童在诊后获得最精准的干预指导至关重要,这对个体就诊儿童是否能最终走向康复将起到决定性作用,有助于大幅度提高就诊儿童显著性的、真实性的康复机率,节约有限的社会性干预帮助资源,大幅度减轻个体就诊儿童家庭成员的精神焦虑、家庭帮助精力和无效性经济支出负担,让就诊儿童的诊后干预更能体现出个体病征的针对性、有效性,让每一个就诊儿童都能得到最有效的康复干预,以便尽量提高孤独症整体性康复概率!

  四,DSM-5孤独症诊断标准扩大了孤独症的诊断范围,由于不同的亚型病征都不同程度的存在着DSM—5孤独症诊断标准所列核心症状,这就给医生在临床诊断上增加了诊断难度,很难对“典型孤独症(AD)、儿童期瓦解障碍(CCD)、阿斯伯格综合症(AS)、待区分的广泛性发育障碍(PDD—NOS)”这四类同属于神经发育障碍(PDD)范畴的且孤独症状又共存的亚型病征进行细分诊断,因此,在DSM—5孤独症诊断标准中不再对上述四类亚型病征作出细分,而是一并将其诊断为孤独症谱系障碍,从而弱化甚至不再对孤独症谱系障碍中的亚型病征作进一步的细分诊断,这大大降低了医生的临床诊断难度,避免了不同的医生因专业认知水平的高低所造成的诊断差异,从而大大降低了医生对于孤独症进行诊断可能出现的误诊风险,医生的诊断信誉也因此得以提升。正因于此,DSM-5孤独症诊断标准出台后很快就获得了(医生们的)广泛赞誉,很多本来不诊断孤独症的医院近年来也纷纷开设了儿童孤独症诊断门诊及儿童康复中心,这也是DSM—5版本出台以来之所以深受广泛欢迎与赞誊的最好注解。
  但正由于DSM—5版本的这一宽泛性孤独症诊断标准的出台,使得在谱系中占据多数的偏轻亚型病征孤独症群体在干预上陷入了混乱不堪的困境,一些想要一网打尽的康复机构利用DSM—5版本的谱系摡念引进国外某一种干预训练模式进行炒作并不加区分的应用于机构内的所有孤独症患儿的康复训练,这种完全不讲个体针对性、将偏轻亚型病征群体与偏重亚型病征群体置于统一训练模式下的康复训练完全不具科学性,实用效能极低,更多的是流于干预形式。
  偏轻亚型病征群体的家长由于对孤独症专业知识的严重缺乏,面对这种混乱不堪的干预模式是不能分辨出优劣来的,大多数家长都是盲从于他人的推荐而将孩子送入一个对自己孩子的病征不具针对性的机构,忽视了对康复机构的考察甄选,更忽视了针对偏轻亚型病征患儿在心理引导、理解力提升、高效感统训练方面的探讨及针对性干预,大部分偏轻亚型病征患儿被长期的无效干预浪费了最为宝贵的最佳干预期,从而导致大部分本来有希望康复的偏轻亚型病征患儿错失干预时机及康复机会。
  另一方面,重度典型孤独症、儿童期瓦解障碍等偏重亚型病征群体的家长同样也因为对孤独症专业知识的严重缺乏而盲从于他人推荐以及出于自身的心理需求,在选择康复机构时背离客观现实而将孩子送入一个并不训练生活自理技能、运动技能、特定技能的康复机构,从而使康复训练流于形式,如果长期呆在一个与自己孩子的病征不相适的康复机构里,将使孩子的病征征象加重,并错失将其引向今后能生活自理并在成年后能从事简单工作的康复机会。
  综上所述,DSM—5孤独症诊断标准出台以来,给谱系中的四类亚型病征的针对性干预带来了广泛的干预困境。基于这一现状,本文作者金易恒在此特别提醒广大家长:
  即使你的孩子已被确诊为孤独症谱系(ASD),但这并不意味是诊断的终结,而是要再去有能力对谱系范畴的亚型病征进行细分诊断的医院对你的孩子再作进一步的亚型病征分类诊断,以便弄清楚你孩子的孤独症症状是属于哪一类亚型病征,是偏轻亚型还是偏重亚型,只有确诊出孤独症亚型病征属性及其症状程度轻重以后,才能在诊后干预上“对症下药”,对每一个患儿的诊后干预做到尽心尽责,以获得与其孤独症亚型病征相适应的针对性干预,使每一个孤独症患儿所接受的康复训练都具有针对性、相适性,而不是不加区分的混杂在一起用统一的康复训练模式去干预所有孤独症谱系患儿,挽救孤独症孩子切勿让干预流于形式,要尽力避免因为不具针对性的无效干预而带给孩子的终生遗憾。

  第三章 附录“DSM—4孤独症诊断标准”
  1994年美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM-IV)孤独症诊断标准
  1,在以下(1)、(2)、(3)三个项目中符合6条,其中在(1)项符合至少2条,在(2)和(3)项中至少符合1条。
  (1) 性质上的社会交往缺损,表现为下列中的至少两条:
  1) 运用多个非语行为,例如目光对视、面部表情、肢体语言及手势,来调整社会 互动上有显著困难。
  2) 不能建立适合其年龄发展水平的的伙伴关系。
  3) 缺乏自发性地寻求与他人共享快乐、兴趣和成就的表现,(例:不会向他人显示、带给或指向感兴趣的物品)。
  4) 缺乏互动性的与人或感情交流,(例如不会主动参与游戏活动,喜欢独自玩,视玩具为“工具”)
  (2) 在交往方面存在质的缺陷,表现为以下至少1条:
  1) 口头语言发育延迟或完全缺乏,(且并没有用其它交流形式例如身体姿势和手语来代替的尝试。)
  2) 在拥有充分语言能力的患者中,缺乏主动发起或维持与他人对话的能力。
  3) 语言刻板和重复或古怪语言。
  4) 缺乏多种多样的,自发性的,适合其年龄水平的假装性游戏或社会性模仿。
  (3)有限的重复或刻板行为体现、兴趣和活动,表现为以下至少1条:
  1)包含一个或更多的狭隘和刻板的兴趣模式,在强度或注意集中点都显得异常
  2) 执着于特定、非功能性(无意义)日常生活作息或仪式
  3) 刻板重复的运动技能动作 (例:手的挥动、手指扑动或复杂的全身动作)。
  4) 持久地沉浸在某种物体的部件而不是整体。
  2.,在以下三个方面至少有一方面的功能发育迟滞或异常,而且起病在三岁以前。
  (1) 社会交往
  (2) 社交语言的运用
  (3) 象征性或想象性游戏
  3.,无法以雷特综合症(Rett)或儿童崩解症(CCD)解释。

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