设计稿
　　


　　

　　

　　江海书社（读书会）报名表
　　及学生安全协议书
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　　一、报名表
　　1、学生姓名________________，性别______，出生年月日__________
　　学生姓名________________，性别______，出生年月日__________
　　2、家长姓名________________，学历______，职业或单位______________________
　　家长姓名________________，学历______，职业或单位______________________
　　3、联系电话___________________________，联系电话________________________
　　家庭住址___________________________

　　二、学生读书、学习期间安全协议
　　1、家长要时刻教育学生提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防触电，不携带剧毒、易燃、易爆、尖锐利器及其它危险品，杜绝一切可能存在的安全隐患，保护自己。
　　2、为了安全起见，有重大疾病、先天性疾病、传染性疾病、特异体质、特定疾病、异常心理状态的学生不收。不得隐瞒。由此造成的不良后果和相应责任由学生及其家长承担。
　　3、学习期间，原则上谢绝家长来访。有事请假，不得擅自离开。提前放学，通知家长。学生离开后（包括未到班时）的安全问题，由学生和家长承担全部责任。学习期间，学生如有不适或生病，江海书社及时通知家长，由家长负责解决。
　　4、家长应按时、全程接送孩子（特别是小学生）来回。在非学习期间，在来回中途发生意外，由学生及家长承担全部责任。
　　5、学生学习期间，因他人行为不慎引起人身伤害的，由伤害人承担相应责任；他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任；学生因行为不慎造成自己或他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生及其法定监护人承担相应责任。
　　6、地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；学生自杀、自伤的；以及其他意外因素造成的伤害事故，江海书社无法律责任。

　　学生签字：__________（同意） 、家长签字：__________（同意）

　　江海书社：__________
　　_____年_____月_____日